骨巨细胞瘤（GCTB）是一种侵袭性、溶骨性、破骨细胞源性间质肿瘤，外科手术是标准的治疗方法，最常见的手术方式是局部刮除术，对于复发性GCTB，可采用广泛切除受累骨的手术方法，以达到去除肿瘤和降低局部复发风险的目的，但这将以更大的功能损害为代价。2015年一篇发表在《外科肿瘤学年鉴》（Ann Surg Oncol）的文章报道了地舒单抗新辅助治疗对于GCTB患者手术降期的有效性，本文通过回顾分析地舒单抗20062004研究队列2的数据，以期为临床实践提供更多思路。 李建民 教授 山东大学齐鲁医院骨科主任兼骨肿瘤科主任 中华医学会骨科分会委员 中华医学会骨科分会骨肿瘤学组副组长 中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤专业委员会副主任委员 中国抗癌协会肉瘤专业委员会副主任委员 中国医促会骨科分会骨肿瘤专业委员会主任委员 山东省医学会骨科分会主任委员
这项开放标签的II期临床研究，入组标准为经组织学确诊为GCTB，成人或骨骼已成熟的青少年（≥12岁），体重≥45 kg，影像学评估至少有1处成熟长骨，KPS评分≥50%且一年内经影像学检查评估为活动性病变者。符合条件的入组患者被分为3个队列，其中队列2为本研究的患者，均为计划实施病变切除术并可能因手术造成功能缺陷或严重残疾的患者。
患者每4周接受地舒单抗120 mg皮下注射，第一周期的第8天和第15天给予负荷剂量。记录拟实施的术式及新辅助治疗后的实际术式，手术方式和时机由临床医生根据影像学和临床应答进行综合评估。根据体格检查，患者症状报告和影像学评估患者的疾病状态和临床获益（由研究者确定，每4周一次）。根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准（CTCAE）3.0.23版，记录不良事件（AE）和严重不良事件（SAE）并对其进行分级。通过随访患者的手术结果，不良事件和术后复发情况进行评价。
在数据随访截止日期，研究共纳入222例患者（54%为女性），中位年龄34岁，病变（67％原发和33％复发）位于躯干（15％）和四肢（85％），中位治疗持续时间为15.3（12.1-23.6）个月。大部分患者未行手术（n=106/222，48%）或接受了比原定术式创伤小的术式（n=84/222，38%，表1），地舒单抗治疗的中位持续时间为19.5（12.4-28.6）个月，中位剂量为22.5（15.0-34.0）单位。在116例手术的患者中[术后中位随访时间为13.0（8.5-17.9）个月]，17例（15％）患者出现了局部复发，地舒单抗治疗的中位持续时间为14.2（12.0-17.7）个月。地舒单抗疗效的影像学证据为骨溶解停止，并间断出现新的病灶内钙化，骨皮质厚度增加，以及GCTB病变减小（测量病变的最长直径）。
80%的患者避免了高致残性手术，包括拟行偏侧骨盆切除术（n=8/10）或截肢术（n=32/40）的患者。88%（n=7/8）拟行整体切除术和37%（n=31/85）拟行整块切除术的患者，避免了手术。在拟行整块切除术的85例患者中，85％（n=71）的患者进行了侵入性更小/保留骨的手术，或无需手术。拟行关节/假体置换术患者的自体关节保留率为96％（n=24/25），而拟行关节切除/融合术患者的自然关节保留率为86％（n=30/35）。拟行刮除术的18例患者中，44％（n=8/18）无需手术，39％（n=7/18）按计划进行了刮除术，而17％（n=3/18）的患者接受了整块切除术。6例患者接受了计划外高致残性手术。表1显示了患者拟行的术式与实际术式的对比。发生率＞10%的所有等级的AE包括：关节痛（24.8％），疲劳（20.7％），四肢疼痛（19.4％），头痛（18.9％），恶心（18.0％）和背痛（ 10.8％）。发生率≥1%的三级或四级AE包括：低磷血症（2.7％）和四肢疼痛（1.4％）。21（9.5%）例患者发生了SAE，9（4.1%）例患者因AE导致了治疗的中断（表2）。
表1 研究队列中患者的计划术式与实际术式的对比（n=222）
表2 患者的AE情况
对于可切除GCTB患者，地舒单抗新辅助治疗可实现手术降期。
GCTB是一种罕见的局部侵袭性骨肿瘤，肿瘤可破坏骨组织并侵及周围的软组织，导致疼痛，活动受限，甚至发生转移。外科手术是标准的治疗方式，但15%~50%的患者会出现术后复发，临床实践中，外科医生通常需要在完整切除肿瘤和尽可能保留患者肢体功能方面做出权衡。地舒单抗是核因子活化因子受体配体（RANKL）的全人化单克隆抗体，可通过抑制GCTB基质细胞分泌的RANKL显著减少或消除破骨细胞样肿瘤相关巨细胞，使骨质溶解减少，控制疾病进展。
该研究探索了地舒单抗新辅助治疗可切除GCTB患者的疗效，令人欣慰的是，48%的患者避免了手术治疗；38%的患者接受了侵入性更小的手术。多年来，手术范围、功能保留和术后复发一直困扰着GCTB的治疗，手术切除不彻底会增加术后复发风险，而扩大手术范围会导致肢体功能障碍，地舒单抗的出现为捉襟见肘的GCTB治疗带来了新的曙光。研究证实了地舒单抗新辅助治疗可避免即刻手术或高致残性手术，有效控制GCTB，为临床医生提供了有效的治疗手段。
值得注意的是，研究中有8例拟行高致残性手术患者，接受地舒单抗治疗后有效地控制了病情，继续接受地舒单抗治疗，迄今未进行高侵入性手术干预。此外，本研究报道的术后复发率与已有研究结果相近，这意味着地舒单抗新辅助治疗后，开展侵入性更小的手术并不会增加术后复发率。
由此可见，地舒单抗在GCTB患者手术降期方面有着显著的作用，新辅助治疗为GCTB的治疗开辟了新思路。当前，地舒单抗已在我国获批上市用于治疗不可手术切除或手术切除可能导致严重功能障碍的GCTB，期待更多循证医学证据的公布，为患者提供更有效的治疗方式，减小手术创伤和功能缺陷，为患者带来更大的生存获益。
